授權委托書（樣表）
(行政審批事項)
委托人：法定代表人或者負責人姓名
工作單位：xxxxxx公司 職 務：經理
聯(lián)系電話： xxxxxxxx 身份證件號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxx
被委托人： xxx(人名)
工作單位：xxxxxx公司 職 務：職員
聯(lián)系電話：xxxxxxxx 身份證件號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxx
茲委托 （被委托人姓名） 向藥品監(jiān)督管理機關辦理 XXX （填許可項目） 事宜。
授權范圍：□1、接受行政機關依法告知的權利。
□2、代為提交申請材料、更正、補正、補充材料、撤回申請的權利。
□3、代理申請人行政許可審查中的陳述和申辯的權利。
□4、簽收 批件的權利。
□5、其他權利 。
委托期限自 x 年 x 月 x 日至 x 年 x 月 x 日。
(委托人單位公章) 被委托人： xxx(人名)
x年 x 月 x 日 x 年 x 月 x 日
注：已授權的請在□中打“√”，未授權的請在□中打“×”。
委托人、被委托人身份證明文件復印件附后。
申報材料真實性自我保證聲明（樣表）
北京市藥品監(jiān)督管理局：
我單位申請 xxx事項 ，提交如下材料：
1.
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3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
我單位保證：
□提交的申請材料內容真實、有效；
□本次申請的藥品（醫(yī)療器械）行政審批事項，不具有《藥品安全“黑名單”管理規(guī)定（試行）》（國食藥監(jiān)辦[2012]219號）第七條規(guī)定的行業(yè)禁入情況。
法定代表人簽字：XXX （人名） 企業(yè)公章
XX年X月 X 日 XX 年 X 月 X日
編輯：Anna
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